入退院支援室

主任　伊藤祐子

1．ビジョン

　入院後早期から、院内医療チームが患者や家族の入院前の生活を理解した上で、その人らしい生活・価値観を尊重した退院支援を行えるよう、介護支援専門員含めた入院時カンファレンスを実施する。また、入院中の医療・看護・介護がスムーズに在宅生活へ移行できるよう、院内医療チームと地域在宅支援チームで退院カンファレンス実施し、退院後、安全に安心して在宅生活が過ごせるように入退院支援体制を行う。

2．サービス内容

• 患者が住み慣れた場所へ安心して退院できるよう、在宅支援室、外来看護師、病棟看護科長・病棟看護師・医師・社会福祉士・リハビリスタッフ等他職種と連携・協力しながら、入退院支援に取り組む。
• 退院困難な要因を有する予定入院患者・家族との面接を行い、療養支援計画の立案し、入院後スムーズな退院支援が行えるよう、在宅支援室、病棟看護師、他職種と情報共有を図る。
• 入院前から退院困難な状況が予測される場合、事前に本人・家族面接を行い、退院先や療養に関わる相談を行なう。
• 入院早期に介護支援専門員を交えて入院時カンファレンスを行い、退院支援に向け必要な情報共有を図る。
• 退院困難な要因を有する患者のうち、更に退院困難が予測される患者を退院支援室看護師が担当する。また、早期から退院に向けて療養支援計画を立案し、退院支援に取り組む。
• 病棟やチームで開催される退院カンファレンスに参加し、必要な医療、看護、介護の調整、スムーズな退院支援に向けた調整を行う。
• 医療と介護の連携を図るため、介護支援専門員や施設との連絡・調整を行う。
• 年3回以上、連携医療機関・施設の訪問や連携会議を行い、情報共有を図る。

3．構成・提供体制

スタッフ：社会福祉士1名　看護師3名（常勤　うち兼務者2人）

＜資格＞

• 看護師免許・社会福祉士

4．設備・機器

パソコン1台　プリンタ1台（医療福祉相談室兼用）患者相談室

5．実績

6．学術・研修

特記なし